Предлежание плаценты

Предлежание плаценты

В норме плацента прикреплена в самом верху матки, вдали от входа. Но иногда по разным причинам она смещается вниз к маточному зеву (так называется внутренняя часть входа в матку) и перекрывает его.

Чаще всего это смещение плаценты вызвано изменениями в стенке матки после абортов, выскабливаний и кесарева сечения. К счастью, в большинстве случаев первоначально неправильное прикрепление может самопроизвольно нормализоваться ближе к сроку родов.

Основное проявление предлежания плаценты – безболезненное кровотечение из половых путей во второй половине беременности. При появлении таких симптомов надо немедленно обратиться к врачу и лечь в больницу.

Роды при этом возможны только путем кесарева сечения. При попытке естественных родов в большинстве случаев происходит преждевременная отслойка плаценты, сильное кровотечение и гибель плода.

Виды

В зависимости от степени перекрытия маточного зева предлежание бывает разной степени:

• Полное – плацента полностью перекрывает маточный зев;
• Частичное – плацента перекрывает только часть зева. Образуется только перед родами, поскольку шейка матки расширяется и начинает раскрываться;
• Краевое – прикрепление плаценты по краю зева;
• Низкое расположение плаценты – без перекрытия зева, но на расстоянии менее 5 см от него.

Причины и факторы риска

Предлежание плаценты встречается в 0,3–0,5% случаев всех беременностей.
Причины его могут быть разными, чаще всего – это рубцовые изменения матки, так что плацента вынуждена расти от рубца в сторону неповрежденной ткани.

Повреждения матки с образованием рубцов могут быть вызваны любым механическим воздействием:

• Кесарево сечение. Риск предлежания плаценты увеличивается после кесарева сечения в 5 раз. После трех операций риск составляет уже 10%.
• Хирургические операции на матке: выскабливания, выкидыши, медицинские аборты.
• Любые исследования с проникновением в полость матки (гистерография, гистероскопия).

В некоторых случаях близкое расположение плаценты к маточному зеву бывает из-за ее больших размеров. Разрастание происходит в случае нехватки питательных веществ и кислорода в организме матери, во внешней среде, или когда потребность плаценты в кислороде повышена:

• Многоплодная беременность (двойня, тройня и более);
• Курение;
• Проживание на высокогорье.

Риск увеличивается с возрастом матери и количеством предыдущих беременностей. У женщин, которые уже имели предлежание плаценты в одной беременности, риск его повтора в следующую возрастает.

К счастью, плацента склонна перемещаться выше по матке с увеличением срока беременности. У большинства женщин с предлежанием плаценты, выявленным между 10 и 20 неделями, она принимает нормальное положение к началу третьего триместра.

Основной симптом – кровотечение

Основное проявление предлежания плаценты – это кровотечение. Обычно оно безболезненное, но иногда может сопровождаться сокращениями матки и схваткоподобными болями в животе.

Кровотечение бывает у 70–80% женщин с предлежанием плаценты. У большинства оно начинается после 30й недели, но не ранее 20й. Выраженность кровотечения может быть разной, от слабого до очень сильного.

Развитие кровотечения связано с изменениями, которые происходят в матке для подготовки к родам: ее нижняя часть (сегмент) истончается и растягивается. Истонченная нижняя стенка не может удержать в себе ворсины низко расположенной плаценты, они отрываются и кровоточат. В плаценте образуются небольшие отрывы, ухудшается ее питание, а значит и питание малыша.

Во время родов такая плацента отслаивается еще до рождения ребенка, он перестает получать питание, а тонкий мышечный слой нижнего сегмента не в состоянии пережать кровоточащие сосуды. Из-за этого у матери происходит большая кровопотеря и шок, а у малыша – гипоксия и гибель в родах.

Общая перинатальная смертность при предлежании плаценты составляет 2–3%, материнская 0,03%.

Как ставится диагноз

Главный способ диагностики – это УЗИ. Более точный результат получается, если УЗИ проводят вагинальным датчиком (через влагалище). Обследование через брюшную стенку дает ошибку в 25% случаев.

В экстренных случаях, как при кровотечении, врач может поставить диагноз после пальцевого исследования. Однако такое исследование само по себе может спровоцировать кровотечение и небольшую отслойку части плаценты.

У 6% всех беременных на сроках между 10 и 20 неделями обнаруживается тот или иной вариант предлежания плаценты. Но к счастью, благодаря способности плаценты мигрировать (перемещаться) вверх у 90% из них диагноз снимается ближе к родам.

Какие могут быть осложнения

Подтвержденное предлежание плаценты (то есть когда ее положение не нормализовалось после 30 недели) часто сочетается с многочисленными осложнениями:

• Кровотечение в родах – развивается в большинстве случаев, из-за этого самостоятельные роды противопоказаны;
• Преждевременные роды – характерны для 50% беременных с предлежанием плаценты. Если новорожденный сильно недоношенный, высока вероятность его гибели;
• Преждевременная отслойка плаценты.

Матери с предлежанием плаценты чаще нуждаются в переливании крови, у них выше вероятность послеродового эндометрита (воспаление матки).

У новорожденных чаще встречаются врожденные аномалии (отклонения развития), низкий вес, желтуха, нарушения дыхания, они чаще нуждаются в реанимации и дольше остаются в роддоме. После выписки у них выше риск задержки психического развития и внезапной младенческой смерти.

Кроме того, предлежание плаценты часто сочетается с другими осложнениями беременности:

• Приращение плаценты – врастание ее ворсин в глубокие слои матки, так что при родах плацента не может отделиться. Часто это приводит к необходимости удаления матки, даже при кесаревом сечении;
• Преждевременный разрыв плодного пузыря – может быть результатом кровотечения из предлежащей плаценты;
• Тазовое или другое неправильное предлежание плода – связано с тем, что плацента находится в нижней, а не в верхней части матки;
• Задержка внутриутробного развития плода и другие.

Ведение беременности с предлежанием плаценты

В отсутствие кровотечения срочной необходимости ложиться в больницу нет. Если предлежание выявлено на 20–27 неделе, высока вероятность миграции (перемещения) плаценты выше, в нормальное место расположения.

Для избежания мелких отрывов плаценты и кровотечения будущая мама должна соблюдать постельный режим или по крайней мере ограничить ежедневную физическую активность. Рекомендуется воздерживаться от сексуальных контактов, гимнастика для беременных также противопоказана.

При начале кровотечения независимо от его тяжести будущей маме необходимо срочно вызвать врача и лечь в больницу. Если кровотечение повторяется два и более раза за беременность, в больнице скорее всего придется пробыть до самых родов во избежание острой массивной кровопотери и отслойки плаценты.

В тяжелых случаях в больнице могут начать подготовку плода к досрочным родам путем введения специальных лекарств.

Роды при всех видах предлежания плаценты и в большинстве случаев ее низкого расположения проводят путем операции кесарева сечения. Самостоятельные роды противопоказаны из-за почти стопроцентной вероятности осложнений: кровотечения, отслойки плаценты, гипоксии и гибели плода.

Дата кесарева сечения выбирается заранее, на срок не позднее 36 недели. В случае острого сильного кровотечения может потребоваться провести операцию экстренно, независимо от срока беременности.