Второй ребёнок после кесарева: когда можно рожать самой, чем опасен разрыв рубца и куда направляют таких беременных

Повторное кесарево нужно не всегда. По клиническим рекомендациям Минздрава, многие женщины, которые в прошлом рожали путём операции, могут родить через естественные родовые пути. Но в ряде случаев врачи рекомендуют повторную операцию. Разбираемся, от чего это зависит.

Два пути: плановая операция или попытка родов самой

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) описывает два варианта: запланировать повторное кесарево или родить через естественные родовые пути. Если попытка родов удалась, ребёнок рождается этим путём, а если нет, понадобится ещё одно кесарево. При этом у каждого варианта есть риски и преимущества, а врачи помогут понять, что они значат именно для вас.

Попытка родов самой: плюсы и минусы

Российские рекомендации называют несколько преимуществ таких родов перед повторным кесаревым: меньше кровопотеря, нет послеоперационной раны и ниже риск инфекции, нет рисков, связанных с операцией и анестезией, госпитализация короче, а ощущения менее болезненные. Кроме того, при следующих беременностях реже встречаются предлежание плаценты и её врастание в стенку матки.

ACOG тоже относит к плюсам удачной попытки более короткое восстановление. А тем, кто планирует ещё детей, такие роды помогают избежать проблем, связанных с несколькими кесаревыми: травмы кишечника или мочевого пузыря, удаления матки и проблем с плацентой в будущих беременностях. При этом среди рисков самой попытки названы инфекция, кровопотеря и другие осложнения.

Важно помнить: попытка может закончиться экстренным кесаревым. По британским данным, экстренная операция в таких родах нужна примерно 1 из 4 женщин, а при первых родах — примерно 1 из 5. Экстренное кесарево несёт больше рисков, чем плановое, и чаще всего его делают, если роды замедляются или появляется беспокойство о состоянии мамы или ребёнка.

В британских рекомендациях к возможным минусам относят также помощь вакуумом или щипцами, разрывы влагалища, промежности или мышцы, контролирующей задний проход, и чуть более частое, чем при плановом кесаревом, переливание крови. Серьёзные риски для ребёнка — включая повреждение мозга и гибель в период родов — при попытке немного выше, чем при плановой операции. Но сам риск гибели ребёнка очень низкий: примерно такой же, как при первых родах через естественные пути.

Плановое повторное кесарево: плюсы и минусы

При плановой операции заранее известна ожидаемая неделя родов, хотя точный день могут подтвердить незадолго до неё — а иногда дату меняют, и у части женщин роды начинаются раньше. После кесарева можно кормить грудью: проблем с этим не больше, чем после родов через естественные пути, а контакт «кожа к коже» возможен сразу после операции.

Есть у повторной операции и недостатки. Из-за рубцовой ткани она может идти дольше и быть сложнее, возможны повреждение кишечника или мочевого пузыря. Бывает инфекция раны или матки, а восстановление, вероятно, займёт больше времени.

С каждым кесаревым рубцовой ткани становится больше — а значит, растёт вероятность, что плацента будет прорастать в рубец. При будущих беременностях чаще понадобится плановое кесарево, а серьёзные риски растут с каждой операцией.

От чего зависит, можно ли попробовать родить самой

Рекомендации Минздрава советуют самопроизвольные роды, когда выполняются все условия вместе: беременность одноплодная, было одно кесарево с разрезом в нижнем сегменте матки, разрыва матки раньше не было, плацента расположена вне рубца, ребёнок лежит головкой вниз, нет признаков несостоятельного рубца — и женщина сама согласна на такие роды. Несостоятельным рубцом в рекомендациях названо неравномерное критическое истончение зоны рубца с признаками деформации и болезненностью при надавливании влагалищным датчиком.

Естественные роды не рекомендуются в следующих случаях:

• После «корпорального» кесарева сечения — это разрез в теле матки (а не в нижнем сегменте). Важно, где именно остался рубец: в нижнем сегменте матки или в её теле.
• После реконструктивных операций на матке и некоторых других вмешательств на ней (полный список — в клинических рекомендациях).
• При тазовом предлежании плода (ребёнок расположен ножками или ягодицами вниз).
• Если плацента прикреплена в области рубца на матке.
• Если в прошлом было больше одного кесарева сечения.
• При несостоятельном рубце (рубец, который может разойтись).

Попытка родов возможна только с согласия женщины: если она отказывается, роды через естественные пути не рекомендованы. А возможность попытки в каждом конкретном случае определяет врач. У некоторых женщин из-за проблем со здоровьем или особенностей беременности и предстоящих родов попытка оказывается слишком рискованной, и тогда рекомендуют повторное кесарево.

На шансы влияют и другие обстоятельства. Их повышают прежние роды через естественные пути (до или после кесарева), самостоятельное начало родов и зрелая шейка матки к их началу. Снижают шансы на естественные роды причины прошлой операции вроде несоответствия размеров таза и плода, слабости родовой деятельности или острой гипоксии плода (нехватки кислорода), индекс массы тела выше 30, возраст старше 40 лет и необходимость запуска или усиления родов. А вот сахарный диабет сам по себе не служит противопоказанием к попытке.

Что ещё учесть при выборе, британские рекомендации перечисляют так: причину прошлого кесарева, были ли роды через естественные пути, осложнения тогда или при восстановлении, тип разреза на матке, то, как вы пережили прошлые роды, течение нынешней беременности и то, сколько детей вы хотите ещё.

Разрыв рубца: насколько он редок и при чём тут тип разреза

Главный риск попытки родов через естественные пути — разрыв рубца на матке. ACOG называет его редким, но очень серьёзным: он может навредить и маме, и ребёнку. Если риск разрыва высок, пытаться рожать самой не следует.

По российским рекомендациям, разрыв матки возникает в 0,2–0,7% таких родов. Британские данные говорят, что рубец может разойтись примерно у 1 из 200 женщин, — а при плановом кесаревом этот риск меньше: менее 1 из 4 000.

Разрыв может вызвать сильное кровотечение, опасное для жизни. При признаках угрозы разрыва рекомендуют экстренное кесарево. В большинстве случаев и мама, и ребёнок восстанавливаются хорошо, хотя иногда разрыв случается без предупреждающих признаков и несёт небольшой риск серьёзного или долговременного вреда.

Тип разреза на матке

После кесарева сечения у вас остаются два рубца: на коже и на матке. Некоторые рубцы на матке расходятся при следующих родах чаще других — это зависит от того, как был сделан разрез. ACOG (Американская коллегия акушеров и гинекологов) выделяет три типа:

• Низкий поперечный — горизонтальный разрез в нижней, более тонкой части матки. Встречается чаще всего и даёт наименьший риск разрыва в будущем.
• Низкий вертикальный — продольный разрез в нижней части матки. Риск разрыва выше, чем при низком поперечном.
• Высокий вертикальный («классический») — продольный разрез в верхней части матки. Его иногда делают, когда кесарево нужно при очень ранних преждевременных родах. Риск разрыва при нём самый высокий.

По рубцу на коже тип разреза на матке определить нельзя. Эти сведения должны быть в документах о прошлых родах. ACOG советует получить выписку, чтобы врач мог её изучить.

Что ещё влияет на риск

По рекомендациям Минздрава, затяжные роды у женщины с рубцом опасны — они повышают риск разрыва. Стимуляция родов при рубце возможна, но увеличивает риск неудачи попытки и разрыва матки. К тому же допустимы не все способы подготовки шейки матки: часть лекарственных методов рекомендации не советуют, а вот механические не противопоказаны. Решение о запуске родов принимает консилиум врачей после оценки ситуации.

Если нужно обезболивание, рекомендации советуют эпидуральную анестезию: она не «маскирует» симптомы разрыва матки.

Как это устроено в России

В России порядок задают два документа. Первый — клинические рекомендации Минздрава «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде». Их утвердили в 2024 году, разработало Российское общество акушеров-гинекологов, а в рубрикаторе Минздрава они значатся действующими. Второй — приказ Минздрава от 19 декабря 2025 года № 747н о порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»; он действует с 10 января 2026 года.

Где проходят роды

По приказу, беременных с рубцом после одного кесарева без признаков несостоятельности для ведения родов через естественные родовые пути направляют в стационары третьей А группы. Это перинатальные центры и организации, в структуре которых они есть. Для плановой операции при таком же рубце приказ называет стационары второй группы. Направляют с учётом показаний, которые определяет лечащий врач, перинатальный консилиум или консилиум врачей.

Если срок беременности больше 22 недель, женщину с рубцом после одного кесарева без признаков несостоятельности должны проконсультировать в перинатальном центре — в консультативно-диагностическом отделении или акушерском дистанционном консультативном центре. Там оценивают, возможны ли роды через естественные родовые пути.

Что обеспечивают в родах

Рекомендации Минздрава описывают, как ведут такие роды: непрерывно следят за состоянием роженицы (пульс, давление, сознание, частота дыхания) и ребёнка с помощью кардиотокографии (КТГ) — записи сердцебиения. В период потуг рекомендованы свободный выбор положения и присутствие в родильном зале врача-анестезиолога-реаниматолога. В раннем послеродовом периоде рекомендовано УЗИ органов малого таза.

Британские рекомендации поясняют, зачем нужна КТГ: изменения сердцебиения могут быть ранним признаком проблем с рубцом, хотя из-за монитора иногда труднее двигаться. Рожать советуют в стационаре, чтобы при необходимости сразу сделать экстренное кесарево.

Когда в родах переходят к операции

Рекомендации Минздрава советуют операцию, если стимуляция родовой деятельности не даёт эффекта и шейка матки раскрывается слишком медленно. Тактику пересматривают в пользу кесарева, в том числе при отказе роженицы от стимуляции, признаках угрожающего разрыва матки и слабости родовой деятельности, которая не поддаётся лечению два часа.

Стимуляцию проводят после письменного согласия роженицы. Если срочная операция нужна, её делают в стационаре, где женщина находится, при наличии необходимого оборудования и персонала.

Что спросить у врача

Эти вопросы можно записать и взять с собой на приём — так советуют британские рекомендации.

1. Можно ли получить выписку о прошлой операции и что в ней сказано о разрезе на матке?
2. Подхожу ли я под условия, при которых рекомендации допускают попытку родов?
3. Когда и где пройдёт консультация в перинатальном центре, которую проводят после 22 недель, и в какой стационар меня направят по маршрутизации?
4. Что будет, если роды не начнутся сами, и когда обсуждается их запуск?
5. Как мои планы на детей влияют на выбор между попыткой родов и операцией?
6. Если следующая беременность ещё впереди: сколько времени надо подождать? Рекомендации Минздрава советуют не спешить.
7. Какие у меня варианты, какие плюсы и минусы у каждого именно для меня и как получить поддержку, чтобы принять своё решение?

Выбор между родами через естественные пути и плановым кесаревым может быть трудным и тревожным, а иногда возвращает переживания о прошлых родах. Если вас это беспокоит, скажите об этом врачам: они ответят на вопросы и помогут найти поддержку.

Решения о ведении беременности принимает врач, наблюдающий вас.