Ноль сперматозоидов: андролог рассказала, какие методы помогают мужчинам с азооспермией

Об этом МАМА.РУ рассказала врач уролог-андролог, кандидат медицинских наук, основатель центра лечения мужского бесплодия «Андроэксперт» Елена Новикова.

Азооспермия — это состояние, при котором в эякуляте отсутствуют сперматозоиды. Это одна из наиболее серьезных причин мужского бесплодия, но не всегда однозначный прогноз для пары, планирующей ребенка. В зависимости от причины можно восстановить сперматогенез, устранить препятствие на пути сперматозоидов или получить их непосредственно из ткани яичка для использования в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Как ставится диагноз 

Азооспермию нельзя диагностировать по одному анализу. Необходимо дважды исследовать эякулят с интервалом 10–14 дней, обязательно изучая осадок после центрифугирования. Если обнаруживаются единичные сперматозоиды, которые приходится буквально считать поштучно, речь идет уже о криптозооспермии, а не об азооспермии.

При таком диагнозе важно обратиться к андрологу, специализирующемуся на репродуктивном здоровье мужчин. Стандартные подходы к лечению урологических заболеваний здесь не работают: необходимы поиск конкретной причины и последовательная тактика восстановления фертильности.

Отдельно отмечу: препараты тестостерона не применяют для восстановления фертильности у мужчин, планирующих зачатие. Напротив, введение тестостерона извне может подавлять собственную гормональную стимуляцию яичек и сперматогенез, вплоть до полного прекращения выработки сперматозоидов.

Какие виды азооспермии выделяют

Выделяют две основные формы азооспермии.

• Обструктивная. Сперматозоиды вырабатываются, но не могут попасть в эякулят из-за нарушения проходимости семявыносящих путей. Причиной могут быть закупорка протоков, последствия воспалительных заболеваний, кисты и другие препятствия.
• Необструктивная. Проблема связана с нарушением образования сперматозоидов в яичках. При этом сперматогенез не обязательно прекращается полностью: зачастую он сохраняется в отдельных участках ткани.

Азооспермия встречается примерно у 1% мужчин в общей популяции и у 10–15% мужчин, обращающихся по поводу бесплодия. На обструктивную форму приходится около 20–40% случаев, на необструктивную — 60–80%.

Прогноз зависит от формы заболевания. При обструктивной азооспермии, если сперматогенез сохранен, получить сперматозоиды для ВРТ удается в большинстве случаев, если их образование сохранено. При необструктивной форме микрохирургический поиск сперматозоидов методом microTESE позволяет обнаружить их в среднем у каждого второго-третьего пациента. Однако получение сперматозоидов не гарантирует рождения ребенка, что также зависит от возраста и репродуктивного здоровья партнерши и дальнейших этапов лечения.

Какой анализ определяет количество сперматозоидов

Количество сперматозоидов определяет только базовая спермограмма. Именно исследование эякулята позволяет установить, присутствуют ли сперматозоиды и в каком количестве.

Если есть подозрение на азооспермию, одного стандартного исследования недостаточно: анализ повторяют и обязательно исследуют осадок после центрифугирования. Далее врач назначает дополнительные обследования, чтобы выяснить причину нарушения. В зависимости от ситуации это могут быть гормональные анализы, генетические и инструментальные методы исследования.

Какие методы лечения наиболее эффективны

Тактика зависит прежде всего от формы азооспермии и причины, которая ее вызвала. Универсального метода лечения нет.

При обструктивной азооспермии рассматривают хирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей либо получение сперматозоидов непосредственно из придатка или яичка — в том числе аспирационными методами — для последующего использования в программе ЭКО/ИКСИ.

При необструктивной азооспермии лечение подбирают с учетом гормонального статуса, предполагаемого механизма нарушения сперматогенеза и других индивидуальных особенностей. В некоторых случаях возможно медикаментозное лечение, особенно если выявлена обратимая гормональная причина. В других ситуациях рассматривают иные методы.

Предпочтительным хирургическим методом при необструктивной форме считается microTESE — микрохирургическая экстракция сперматозоидов из ткани яичка. Под микроскопом хирург ищет участки, в которых вероятность сохраненного сперматогенеза выше.

Я не рекомендую проводить биопсию исключительно для диагностики, если есть возможность, стоит сразу провести ее с лечебно-диагностической целью. Повторные операции могут усложнить последующий поиск сперматозоидов, хотя сами по себе не исключают успеха.

В ряде случаев перед операцией назначают подготовительную терапию. Ее цель — скорректировать обратимые нарушения и создать более благоприятные условия для сперматогенеза. Обычно такая подготовка занимает 4–7 месяцев. Однако единого стандартизированного протокола для всех пациентов нет, поэтому нельзя гарантировать конкретному мужчине определенное повышение вероятности обнаружения сперматозоидов.

По моему опыту, при правильно подобранной терапии и подготовке к хирургическому этапу вероятность обнаружить зрелые сперматозоиды увеличивается. В отдельных случаях оценка эффективности предоперационной подготовки дает основания говорить о приросте шансов на удачное ВРТ в 20–25%,однако этот процент нельзя считать гарантированным результатом для каждого пациента.

Стоимость лечения зависит от препаратов, дозировок, продолжительности терапии и других нюансов. Комплексная терапевтическая подготовка может доходить до 500 000 рублей. Микрохирургическое получение сперматозоидов стоят ориентировочно 120 000–150 000 рублей, в зависимости от клиники и региона. При обнаружении сперматозоидов обычно проводят криоконсервацию: заморозка и хранение в течение года могут стоить еще около 25 000–30 000 рублей.

Базовая спермограмма в среднем стоит 1 200–3 000 рублей. Цена зависит от города, лаборатории и состава исследования. При этом анализ для диагностики азооспермии должен включать исследование осадка после центрифугирования, поэтому перед сдачей важно уточнить, входит ли эта процедура в стоимость.

Азооспермия: вопросы от пациентов и ответы врача

Сколько сперматозоидов должно быть в норме для зачатия?

Существует несколько лабораторных показателей, по которым оценивают качество эякулята, в том числе концентрацию сперматозоидов. Однако ни один из них не позволяет однозначно разделить мужчин на фертильных и бесплодных.

Беременность может наступить при разных показателях спермограммы, если в эякуляте присутствуют сперматозоиды. И наоборот, даже идеальные результаты анализа не гарантируют зачатия: на него влияют многие факторы со стороны обоих партнеров.

Какие факторы и причины вызывают азооспермию у мужчин?

Причин много, но можно выделить несколько основных групп:

• Гормональные нарушения. Недостаточная стимуляция яичек гормонами или подавление этой стимуляции, например при приеме анаболических стероидов.
• Нарушение образования сперматозоидов. Оно может возникать вследствие повреждения ткани яичек, в том числе после химиотерапии.
• Непроходимость семявыносящих путей. Например, из-за перенесенных инфекций, воспалительных процессов или кист.
• Генетические нарушения. К ним относятся синдром Клайнфельтера, делеции AZF-локусов Y-хромосомы и некоторые другие генетические состояния.
• Врожденные патологии яичек. Например, крипторхизм — неопущение яичка в мошонку — и выраженное недоразвитие ткани яичек.

Важно учитывать, что некоторые причины могут сочетаться. Например, у мужчины одновременно могут присутствовать гормональные нарушения и изменения ткани яичек. Поэтому обследование должно быть комплексным.

Как азооспермия влияет на способность к зачатию?

При подтвержденной азооспермии естественное зачатие в данный момент невозможно, поскольку в эякуляте нет сперматозоидов, необходимых для оплодотворения. Однако это не означает, что мужчина не может стать отцом.

В некоторых случаях удается восстановить сперматогенез и добиться появления сперматозоидов в эякуляте. Например, после отмены анаболических стероидов у части мужчин выработка сперматозоидов постепенно восстанавливается. При определенных гормональных нарушениях, таких как гипогонадотропный гипогонадизм или гиперпролактинемия, лечение основной причины также может помочь восстановить сперматогенез.

Как повысить количество сперматозоидов в эякуляте, если их мало или вообще нет?

Первый шаг — выяснить причину нарушения. При азооспермии не стоит самостоятельно принимать препараты для повышения фертильности, витамины или гормоны в надежде улучшить спермограмму. Необходимо обратиться к андрологу с репродуктивной специализацией.

Подход к лечению зависит от механизма заболевания. Врач оценивает гормональный статус, возможные генетические причины, состояние яичек и проходимость семявыносящих путей. Затем подбирает терапию, контролирует ее эффект и при необходимости определяет сроки хирургического получения сперматозоидов.

К сожалению, на практике встречаются пациенты, которые годами лечат простатит, принимают антибиотики или пытаются устранить предполагаемый оксидативный стресс, хотя эти меры не решают причину азооспермии. Простатит и варикоцеле сами по себе не являются типичными объяснениями полного отсутствия сперматозоидов в эякуляте. Поиск и лечение таких состояний не должны подменять полноценное обследование.

При этом лечение азооспермии — не универсальная схема, которую можно назначить каждому пациенту. Оно требует последовательного подхода и регулярного контроля результатов. Если терапия не дает ожидаемого эффекта, важно своевременно перейти к следующему этапу, а не продолжать неработающее лечение бесконечно.

Как женщина может забеременеть, если у ее партнера азооспермия?

Возможность беременности зависит от причины азооспермии и результатов обследования мужчины.

Если сперматозоиды удается обнаружить после лечения или получить непосредственно из ткани яичка, их можно использовать в программе ЭКО/ИКСИ. При ИКСИ эмбриолог вводит один сперматозоид непосредственно в яйцеклетку.

В некоторых случаях лечение позволяет восстановить сперматогенез настолько, что становится возможным естественное зачатие. Такое происходит не у всех пациентов, но подобные клинические истории есть в нашей практике.

Поэтому азооспермия — не приговор для большинства пар, планирующих ребенка. Главное — не терять время на неподходящие методы лечения и обратиться к специалисту, который занимается именно репродуктивной андрологией.

Зачем делают биопсию яичка при азооспермии?

Биопсию проводят, чтобы найти и получить сперматозоиды, сохранившиеся в ткани яичка, для последующего использования в программе ЭКО/ИКСИ.

При необструктивной азооспермии сперматогенез нередко сохраняется очагами: среди большого количества нефункциональных семенных канальцев могут оставаться отдельные участки, в которых продолжают образовываться сперматозоиды. Поэтому отсутствие сперматозоидов в эякуляте не всегда означает, что их нет во всей ткани яичка.

Для поиска таких участков применяют microTESE — микрохирургическую экстракцию сперматозоидов. Она позволяет исследовать ткань под увеличением и целенаправленно искать канальцы, в которых вероятность сохраненного сперматогенеза выше.

Результат зависит от причины азооспермии, особенностей ткани яичек, подготовки пациента и опыта хирурга. Важна и роль самого пациента: необходимо соблюдать назначения врача, не менять самостоятельно дозировки препаратов и не прерывать терапию без согласования. Это сложное лечение, требующее участия команды специалистов, в которую входят репродуктивный андролог, хирург и эмбриолог. Поэтому при азооспермии я рекомендую обращаться не просто к урологу общего профиля, а к специалисту, который регулярно работает с проблемами мужского бесплодия.