КОК и риски: стоит ли бояться гормональной контрацепции

Прежде всего, разберемся с основными различиями.

Контрацепция может быть гормональной и негормональной.

• Негормональные методы — это барьерные способы (женский и мужской презерватив), внутриматочная металлосодержащая спираль, спермициды, перевязка труб, вазэктомия и так далее.

• Гормональные средства это прежде всего комбинированные оральные контрацептивы (КОК, содержат эстроген и прогестин) и мини-пили (они содержат только прогестин).

Отдельно выделяют препараты, которые не нужно принимать внутрь. Это гормональные рилизинг-системы:

• имплант-капсула под кожу, работает до 3х лет;

• внутриматочные пластиковые спирали с прогестином, устанавливаются на 3-5 лет;

• вагинальные кольца с прогестагеном и эстрогеном, работает 3 недели;

• трансдермальные средства (это пластыри с гестагенами и эстрогенами), меняются раз в неделю.

Помимо основного эффекта, гормональные контрацептивы используются в лечении эндометриоза и поликистоза, помогают справиться с обильными или болезненными менструациями, облегчают симптомы менопаузы и ПМС.

Но, как и любые работающие препараты, они имеют побочные эффекты. Редкие, но самые тревожные и потенциально опасные из них – тромбозы и опухоли. Давайте тщательно оценим эти риски.

Гормональные контрацептивы и тромбоз

Потенциальные риски связаны с угрозой как венозного тромбоза (за которым может последовать легочная эмболия, то есть закупорка сосуда в легком), так и артериального (который, в свою очередь, грозит инфарктом или инсультом).

За увеличение свертываемости крови отвечают преимущественно эстрогены. Поэтому, если у женщины высокий риск тромбоза, то предпочтение отдается препаратам прогестина. Хотя есть данные, что гестагены третьего и четвертого поколения вместе с эстрогенами все же увеличивают риск.

Казалось бы, тогда лучше назначать только препараты гестагенов? А вот и нет, у них есть недостатки: меньшая контрацептивная эффективность, необходимость принимать в строго определенное время, вероятность внематочной беременности, маточные кровотечения.

При приеме комбинированных контрацептивов (эстроген + прогестин) риск венозных тромбозов повышается в 3 – 3,5 раза. Но в абсолютных числах он все же остается небольшим – от 5 до 12 случаев на 10 000 женщин в год. При этом у тех, кто не принимают КОК, тромбоз возникает примерно в 2 случаях на 10 000 человек.

Вероятность тромботических осложнений уменьшается вместе с дозировкой эстрогена. В низкодозированных современных КОК риск низкий.

Интересно, что даже при использовании старых высокодозированных препаратов угроза возникновения тромбов меньше, чем в естественную беременность или в послеродовой период.

Уровень риска также зависит от формы контрацептивов. Как ни странно, вагинальное кольцо и трансдермальная система показывают чуть более высокий риск. Например, у женщин, принимающих КОК он выше в 3,5 раза в сравнении с теми, кто ими не пользуется. А у женщин, отдающих предпочтение кольцу или импланту, риск тромбоза выше примерно в 4 раза.

Важно помнить, что наибольшая опасность существует в первые 3-4 месяца применения препарата. Это касается всех комбинированных гормональных контрацептивов – и оральных, и рилизинг-систем. Через год приема уровень риска нормализуется. Но если происходит перерыв более 4 недель или смена препарата, то вероятность тромбоза снова увеличивается. Это значит, что с точки зрения сосудистого хирурга, гормональные препараты лучше принимать непрерывно.

Кому нельзя использовать комбинированные гормональные контрацептивы из-за высокого риска тромбоза?

Вот список противопоказаний, при которых применение этого типа контрацепции опасно:

• Курение в сочетании с возрастом 35+ лет.

• Повышенное артериальное давление или прием препаратов от гипертонии. Причем КОКи запрещены уже при давлении 140/90. А при значениях от 160/100 не назначают и инъекционные прогестиновые препараты.

• Сахарный диабет.

• Заболевания сердца, инфаркт или инсульт в прошлом. Они, кстати, являются противопоказанием и для приема прогестинов.

• Так же как тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии: с такими диагнозами тоже нельзя принимать ни комбинированные контрацептивы, ни отдельно прогестины.

• Мигрени в сочетании с возрастом 35+ лет. Если мигрень с аурой (то есть со зрительными нарушениями вроде вспышек или пятен перед глазами, покалываниями или онемением, нарушениями речи), то комбинированные препараты не разрешены в любом возрасте.

• Перспектива серьезной операции или постельный режим.

• Избыточный вес — при ИМТ более 30 риск тромбоза увеличивается в 10 раз.

• Подозрение на наследственную тромбофилию.

Наследственная тромбофилия — пожалуй, основной фактор, который может потребовать дополнительных обследований перед назначением гормональных контрацептивов.

Важно учитывать, были ли в прошлом у женщины или у ее родственников инфаркты, инсульты, венозные тромбозы, особенно в возрасте младше 45 лет, повторные выкидыши, преэклампсия или отслойка плаценты во время беременности? Если да, то стоит сдать дополнительные анализы. Среди женщин с тромбогенными мутациями риск возникновения тромбоза при приеме КОК может быть в 20 раз выше, чем у женщин, не использующих эти контрацептивы.

Само по себе назначение гормональных контрацептивов не требует обязательной сдачи каких-то анализов, но очень важно, чтобы ваш врач знал ваш анамнез. Это позволит не пропустить тромбофилию, которая требует дополнительных обследований – анализа ДНК и теста на различные антитела. Эти исследования – не из числа рутинных, они не часто назначаются и стоят дорого. Но в индивидуальном порядке для своего спокойствия стоит их сдать.

А вот сдавать коагулограмму и Д-димер проверять не нужно. Их уровень никак не отражает риск образования тромба при приеме КОК.

Варикозное расширение вен также не будет ограничением. При использовании гормональных контрацептивов могут появляться симптомы венозной недостаточности: тяжесть в ногах и отеки, меняющиейся в зависимости от фазы цикла. При этом внешних признаков вроде расширенных вен может и не быть. Это состояние называется гормониндуцированная флебопатия. Она не грозит тромбозами и хорошо лечится венотониками и компрессионным трикотажем.

Важно: если комбинированные гормональные препараты назначаются не с целью контрацепции, а с целью лечения, то оценка рисков будет выглядеть иначе. Тогда ваш врач будет соотносить риск от лечения и предполагаемую пользу.

Гормональные контрацептивы и онкология

Некоторые виды рака являются гормонзависимыми. Поэтому препараты могут как увеличивать риски некоторых из них, так и снижать, а иногда — даже использоваться в терапии.

Рак молочной железы

КОК: c годами приема риск развития злокачественного образования груди умеренно увеличивается. Каждые дополнительные 10 лет применения КОК приводят к увеличению риска РМЖ на 14%.

Прогестиновые контрацептивы: Ранее считалось, что они не влияют на вероятность развития РМЖ. Но современные исследования контрацептивов на основе только прогестинов говорят о том, что вероятность возникновения рака груди у принимающих их женщин сопоставима с теми, кто принимает КОК.

Кстати, через 10 лет после прекращения приема гормонов риск снижается к исходному уровню.

Если диагноз РМЖ уже стоит, то гормональные контрацептивы назначать нельзя. Опухоль гормонозависимая, и препараты ухудшат прогноз.

Рак шейки матки

КОК: при длительном использовании (5 и более лет) риск увеличивается в 1,5-2,5 раза, особенно у женщин с хронической инфекцией ВПЧ. После прекращения приёма он снижается и вернётся к норме примерно через 10 лет.

Прогестиновые контрацептивы: данные по влиянию на риск шейки матки ограниченнее; явной связи в обзорах не выявлено.

Рак эндометрия и яичников

КОК: снижают риск развития рака эндометрия и яичников примерно в 2 раза. Также их можно использовать при установленном диагнозе. Важно, что этот эффект сохраняется десятилетиями после отмены препаратов, и также распространяется на женщин с отягощенным семейным анамнезом по раку яичников.

Прогестиновые контрацептивы: данных меньше, но прогестиновые контрацептивы снижают риск рака эндометрия. Внутриматочная система снижает риск полипов эндометрия и может уменьшать риск опухолей.

Опухоли печени

Не было найдено никаких доказательств того, что комбинированные оральные контрацептивы могут вызывать онкологические заболевания печени. Но есть данные, что использование КОК у здоровых женщин может провоцировать развитие и рост доброкачественных образований в этом органе — гепатоцеллюлярных аденом.

Другие органы

Взаимосвязь приёма КОК и прогестиновых препаратов с риском развития образований в других органах не так однозначна: она основана на отдельных исследованиях, и требует дальнейшего изучения.

КОК. Вот что говорят некоторые из таких исследований о комбинированных оральных контрацептивах:

• могут снижать риск колоректального рака (примерно на 40–50 %);

• могут снижать риск рака щитовидной железы и почек;

• есть некоторые данные об уменьшении вероятности глиом (это опухоли мозга), хотя данные неоднозначны;

Прогестиновые контрацептивы могут быть связаны с риском возникновения новообразования в головном мозгу. Недавно выявлена возможная связь с менингиомой при длительном (более 5 лет) приеме дезогестрела; риск невелик: примерно 1 случай на 67 000 женщин, или 1 на 17 000 при более длительном использовании, особенно у женщин старше 45 лет. Риск исчезает через год после прекращения приема препарата. Менингиомы также связывают с некоторыми другими прогестинами (медроксипрогестерон, промегестон) при длительном использовании.

Вот что важно понимать: гормональные контрацептивы, как и любые действительно работающие препараты, имеют свои риски при применении. Вероятность того, что эти риски обернутся настоящими проблемами со здоровьем в абсолютных цифрах невелика. Она зависит от специфики препарата и его дозировки, формы и длительности применения, возраста и индивидуальных особенностей женщины. Более того – эти риски меняются в течение жизни одного и того же человека. Вот поэтому назначать контрацептивы должен врач после тщательного опроса: ведь то, что подойдет вам в 20 лет, может навредить в 40.