Как понять, что этот кашель – не просто ОРВИ?

Коклюш действительно легко перепутать с сезонной простудой. На ранних стадиях симптомы коклюша — насморк, чихание, кашель и субфебрильная температура — часто неотличимы от признаков обычной ОРВИ. Это особенно характерно для подростков и взрослых: типичные признаки вроде рвоты из-за приступа кашля и характерного вдоха с хрипом у них часто отсутствуют. Это приводит к тому, что опасную болезнь нередко диагностируют с запозданием. Однако, несмотря на смазанные симптомы, человек в этот момент заразен. В первую очередь такой контакт опасен для маленьких детей: самые высокие показатели заболеваемости и наиболее тяжелое течение болезни наблюдается у малышей до года.

Признаки коклюша у младенцев тоже могут быть нетипичными и затруднить диагностику — например, бледность и отказ от кормления — и их тоже легко перепутать с чем-то другим.

Клиническая картина коклюша может быть коварна, подтверждает педиатр Сергей Бутрий. При отсутствии в первые дни болезни явных признаков даже опытный врач поначалу может перепутать коклюш с бронхитом, астмой, задним носовым затеком, пневмонией или туберкулезом.

Так что даже если на приеме педиатр поставил обычный бронхит, внимательно наблюдайте за ребенком дома. Явные доводы в пользу коклюша — это:

• Изнуряющие приступы кашля, внутри которых на вдохе слышен свист.
• Приступ кашля регулярно приводит к рвоте.
• Кашель продолжается две и более недели без положительной динамики, или даже продолжает усиливаться.
• Апноэ (простыми словами, это когда ребенок перестаёт дышать на 15-25 секунд).

Если при этом еще и был контакт с больным коклюшем (и вы об этом знаете), вероятность положительного анализа огромна.

В одном американском исследовании авторы выяснили: средняя задержка выявления коклюша у детей до 2 лет — почти 6 дней, а у взрослых — около 2 недель. И хотя на скорость диагностики могут влиять особенности системы здравоохранения в той или иной стране, проблема повсеместна: на первых порах коклюш легко пропустить и у малышей, и у взрослых.

Тогда на какие неочевидные симптомы обращать внимание?

Вас должно насторожить, если ребенок заходится в приступе кашля при смехе, поперхивании при еде, усиленном дыхании, беге. Это почти всегда указывает на повышенную готовность к кашлю, которая очень характерна для коклюша. Также характерен ночной кашель, который регулярно заставляет ребенка сесть в кровати, говорит педиатр.

Мы пошли к врачу. Какие анализы нужно будет сдать?

«Золотой стандарт» подтверждения коклюша – лабораторная диагностика: мазок из носоглотки, который покажет, есть ли в образце бактерия Bordetella pertussis. Тест можно провести двумя способами: методом посева (в первые две недели от начала болезни) или ПЦР (до трех недель от начала болезни). В обоих тестах анализ берут с задней стенки глотки или носоглотки с помощью специального ватного тампона.

Менее надежный и запоздалый вариант – иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела к коклюшу – в этом случае берут кровь из вены. Но его нужно брать дважды с определенным промежутком (с промежутком 2-3 недели), плюс сам тест делается около пяти суток. В результате врач сможет подтвердить коклюш этим методом только спустя почти месяц (!) от начала болезни. Плюс ИФА нередко дает ложноотрицательный или ложноположительный результат, а также может среагировать на антитела, появившиеся после недавней прививки.

Но и мазок имеет свои минусы. Во-первых, не так-то просто взять его у ребенка. Для сравнения: для получения материала палочку нужно засунуть в два раза глубже, чем при тесте на COVID-19, почти до самой носоглотки, отмечает Бутрий. Если мазок взять неправильно или в неподходящие сроки, анализ будет отрицательным, но это не исключает коклюш.

Нужно ли сдавать антитела на коклюш перед вакцинацией?

Учитывая ненадежность метода ИФА, сдавать антитела на коклюш имеет смысл, только если нужно подтвердить диагноз коклюша на том сроке, когда мазок уже бесполезен, говорит врач.

Предварительно проверять, есть ли антитела к коклюшу перед прививкой от него не имеет смысла: титр не должен влиять на решение о вакцинации; если прошло необходимое количество времени от прошлой дозы, можно смело ставить следующую.

Мы делали прививку. Значит, это не коклюш?

Во-первых, полностью полагаться на запись в прививочном сертификате нельзя: если в саду кто-то заболел, перепроверьте карту. Удостоверьтесь, что ребенок привит в полном объеме, схема вакцинации не была нарушена и от прививки прошло не более пяти лет.

Во-вторых, к сожалению, и привитые дети тоже болеют. Правда – в более легкой форме: эффективность вакцины по разным оценкам от 74 до 92%.

Есть даже такой медицинский термин «коклюш у привитого», то есть стертая, смазанная форма коклюша. Хорошая новость: у привитых детей почти не бывает осложнений, замечает Бутрий.

В больнице подтвердили коклюш. Что дальше?

Лечение – это антибиотики, симптоматическое лечение и хороший уход за больным. Коклюш — это «стодневный кашель», и сократить его или прервать можно только, своевременно начав принимать назначенные врачом антибиотики.

Родителям остается только чуть облегчать симптомы и следить за тем, не появились ли осложнения. Это судороги, тяжелая одышка, кровоизлияния в глаза, перелом ребер (острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при движении и глубоком вдохе, истощение и обезвоживание. Они, как правило, возникают из-за вторичной бактериальной инфекции (например, пневмококка), и против них могут потребоваться другие антибиотики, другие симптоматические препараты и поддерживающий уход.

Можно ли помочь ребенку другими средствами кроме антибиотиков?

Сергей Бутрий советует увлажнять воздух, промывать носик и давать ребенку рассасывать леденцы, когда сильно хочется кашлять, но если говорить и о «народных» средствах, и о других лекарствах, то честный ответ – нет.

Поскольку врачу сложно ничего не назначить, назначают что-нибудь, чтобы занять руки родителя — амброксол, противокашлевые препараты типа бутамирата («Синекод») или «Коделака Нео». Но с точки зрения исследований нет никаких доказательств, что они помогают – весь эффект от них сопоставим с плацебо, или они вообще вредят.

Сергей Бутрий, педиатр

Не стоит давать ребенку и, например, снотворные, если он не может уснуть из-за кашля. Еще раз – лечение больных коклюшем только поддерживающее + антибиотики.

Нужен ли постельный режим при коклюше? И можно ли с ребенком гулять?

Постельный режим однозначно не нужен, и да, гулять с ребенком конечно можно.

Есть влияние положительных эмоций: если отвлечь ребёнка — например, сводить его в детский городок, — кашель и приступы становятся реже. Это хорошая рекомендация, учитывая, что в период спазматического кашля коклюш уже не заразен (заразным он бывает только в первые 21 день — до начала спазматической стадии). Когда кашель становится типично коклюшным, ребёнок уже не представляет опасности для других.

Другое дело, что объяснить это посторонним сложно: если ребёнок в людном месте начнёт типично кашлять, а в конце его вырвет, на него могут отреагировать крайне остро. Поэтому важно соизмерять силы и выбирать прогулки на свежем воздухе или места, откуда можно быстро уйти, если начнётся приступ.

Сергей Бутрий, педиатр

Кстати, отвечаем еще на вопрос, можно ли купать ребенка с коклюшем. Ответ – можно.

Если с анализами ничего непонятно, коклюш не могут подтвердить, но симптомы уж очень напоминают его? Что делать?

В таком случае, учитывая, насколько высока цена пропущенного коклюша, лучше все равно перестраховаться, – считает педиатр. В худшем случае ребенок зря получит курс антибиотиков и только.

Как понять, что лечение дома не помогает и пора ехать в стационар?

Справочник UpToDate, на которых нередко опираются врачи, дает такие показания к госпитализации заболевшего коклюшем ребенка:

• дыхательная недостаточность, проявляющаяся учащенным дыханием, втягиванием уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа; хрипами и использованием вспомогательной дыхательной мускулатуры;
• подозрения на пневмонию;
• невозможность удерживать пищу из-за повторяющейся рвоты после кашля;
• наличие цианоза или апноэ с кашлем или без него;
• наличие судорог;
• возраст <4 месяцев;

Если врач увидит в анализе крови лейкоцитоз более 20 000 кл/мкл, это также может стать аргументом в пользу стационара.

Что будут в стационаре делать с ребенком с диагнозом коклюш? И сколько в среднем будет лежать?

Лечить симптомы (давать кислород круглосуточно, через носовые канюли), пристально следить за осложнениями, и будут готовы в любой момент начать реанимационные мероприятия если остановится дыхание. Длительность госпитализации обычно весь спазматический период, это 2-6 недель.

А что с остальными членами семьи?

Если среди находящихся в контакте друг с другом родственников кто-то заболел коклюшем, остальные члены семьи – под ударом.

В таких случаях врач может назначить профилактический курс антибиотиков – особенно тем, кто попадает в зону риска. Это:

• дети в возрасте до года и женщины в третьем триместре беременности;
• все, у кого есть заболевания, которые могут усугубиться коклюшной инфекцией (например, бронхиальная астма, сахарный диабет, ДЦП, нервная анорексия; гастроэзофагеально рефлюксная болезнь, эпилепсия и т.д.);
• люди, которые имеют тесный контакт с группами повышенного риска (например, врач-неонатолог или воспитатель детского сада);
• люди, проживающие в закрытых учреждениях (интернат, казарма военного училища и т. д.);

Для других членов семьи обычно других мер не требуется, но ситуацию стоит обсудить с врачом, советует Бутрий.

Что делать с прививками, если ребенок заболел? И нужно ли вакцинировать от коклюша позже, если он уже случился?

Как и при любой тяжелой болезни, делать прививки нужно после того, как пропадут симптомы и ребенок будет себя нормально чувствовать. Поскольку при коклюше остаточный кашель может сохраняться месяцами, выжидать месяц от последнего приступа кашля, как советуют некоторые педиатры, точно не следует — это необоснованная перестраховка, которая приведет к критичному затягиванию вакцинации на полгода или год, считает Бутрий. Врач советует делать прививку вскоре после окончания периода спазматического кашля. Американские официальные рекомендации и вовсе предписывают «проводить вакцинацию во время госпитализации, если пациент не находится в острой, средней или тяжелой форме заболевания».

Что касается вакцинации против самого коклюша, тут в российских нормах четких рекомендаций нет. Ваш педиатр скорее всего будет опираться на инструкции к конкретным препаратам.

Введение цельноклеточной АКДС прямо запрещается после перенесенного коклюша.

В инструкциях к бесклеточным вакцинам («Пентаксим», «Инфанрикс Гекса», «Адасель»), про такую ситуацию ничего не сказано. Американская Академия педиатров (AAP) рекомендует прививать ими переболевшего коклюшем ребенка, как только он поправится и наступит срок для очередного этапа вакцинации. Бустеры в старшем возрасте также все сохраняются.

Что делать, если ребенок после коклюша долгое время не может избавиться от остаточного кашля?

Ответ – к сожалению, только терпеть. Нет никакого способа облегчить или ускорить этот процесс.