Переношенная беременность

Что такое переношенная беременность и какова ее причина

Нормальная беременность длится от 37 до 42 полных недель (259–294 дня), считая от первого дня последней менструации. Роды, происходящие после 42 полных недель (294 дня и более), считаются переношенными (post-term pregnancy) — по определению Всемирной организации здравоохранения и Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG).¹

Причины переношенной беременности

До сих пор нет однозначного ответа на вопрос, почему одни женщины рожают в срок, а другие перенашивают беременность. Тем не менее есть несколько причин, которые врачи связывают с переношенной беременностью.

1. Неверно рассчитанный срок беременности

Частая, самая безобидная причина. Если овуляция произошла позже, чем считается по календарному методу, или женщина не помнит точную дату последней менструации, срок может быть завышен. Это особенно важно, если не было ультразвукового исследования в первом триместре.

2. Генетическая предрасположенность

Беременность чаще оказывается переношенной у женщин, у которых в роду были подобные случаи (например, у матери или бабушки). Также, если у самой женщины предыдущие роды были после 42 недель, риск повторяется.

3. Первые роды 

Исследования показывают, что у женщин, рожающих впервые, чаще бывают переношенные беременности. Это связано как с физиологией, так и с диагностическими погрешностями.

4. Эндокринные, метаболические особенности

Гормональные нарушения, в частности в регуляции кортизола, эстрогенов, могут задерживать начало родовой деятельности.

5. Ожирение матери

Женщины с ИМТ >30 имеют повышенный риск перенашивания. Это может быть связано с нарушением метаболической регуляции.

6. Аномалии развития плода

Редко, но возможно: некоторые врожденные аномалии (например, анэнцефалия — грубый порок развития головного мозга и костей черепа) связаны с отсутствием запуска нормальной родовой деятельности.

Риски переношенной беременности для матери и ребенка

Переношенная беременность, запоздалые роды, которые не наступают спустя 41–42 недели, требуют особого внимания со стороны врачей и будущей матери. Хотя в большинстве случаев ребенок продолжает развиваться нормально, с увеличением срока возрастает вероятность осложнений как для плода, так и для женщины. Рассмотрим основные риски, связанные с переношенной беременностью, их возможные последствия.

Риски для матери

1. Затяжные, осложненные роды

Увеличение срока беременности может привести к снижению эластичности тканей, ухудшению сократительной способности матки, что повышает вероятность:

• длительных родов;
• необходимости в оперативном вмешательстве (кесарево сечение, вакуум-экстракция, щипцы);
• травм родовых путей (разрывы промежности, шейки матки).

2. Послеродовые осложнения:

• повышенный риск послеродового кровотечения;
• вероятность инфекционных осложнений, таких как эндометрит (воспаление эндометрия матки), хориоамнионит (воспаление плодных оболочек).²

Риски для младенца

1. Синдром переношенности: признаки переношенного плода — снижение массы тела, сухость кожи, уменьшение подкожного жира, а также повышенная зрелость костей черепа, которая затрудняет прохождение через родовые пути.

2. Макросомия: переношенный ребенок с массой тела более 4,5 кг сложнее продвигается через родовые пути, что увеличивает риск травм.

3. Мекониальная аспирация: вдыхание зеленых околоплодных вод, содержащих меконий (кал, скопившийся в кишечнике плода за время внутриутробной жизни), может привести к дыхательным расстройствам у новорожденного. 

4. Снижение объема околоплодных вод (олигоамнион): может повлечь сдавление пуповины, ограничивая поступление кислорода к плоду.

5. Повышенный риск внутриутробной гибели: чем старше плацента, тем хуже она выполняет свои функции, то есть хуже снабжает плод кислородом, питательными веществами.³

Диагностика переношенной беременности

Уже после 41-й недели (287 дней) необходимо особое внимание и наблюдение.

Основные этапы диагностики переношенной беременности: 

1. Уточнение срока беременности. Врачи используют следующие методы, чтобы определить срок: 

• ультразвуковое исследование в первом триместре — наиболее точный метод определения гестационного возраста;
• формула Негеле — расчет предполагаемой даты родов на основе даты последней менструации;
• подробный сбор анамнеза — особенно важен при нерегулярном менструальном цикле, а также если не было УЗИ в первом триместре. 

2. Оценка состояния плода, плаценты, которая включает:

• кардиотокографию (КТГ) — мониторинг сердцебиения плода, чтобы выявить признаки гипоксии;
• биофизический профиль плода (БПП) — комплексную оценку активности плода, дыхательных движений, тонуса, количества околоплодных вод, КТГ;
• допплерометрию — исследование кровотока в пупочной артерии и других сосудах для оценки фетоплацентарного кровообращения;
• амниоскопию — визуальную оценку околоплодных вод, например есть ли в них меконий. 

3. Физикальное обследование: измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, а также оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа. 

Шкала Бишопа — медицинская система оценки зрелости шейки матки перед родами. Она помогает врачам определить, насколько организм женщины готов к началу родовой деятельности, нужно ли стимулировать роды. Шкала включает пять параметров: раскрытие шейки матки, ее сглаженность (длину), консистенцию, ее положение, а также положение предлежащей части плода. Каждый из этих признаков оценивается в баллах от 0 до 2 или 3. Максимальное количество баллов — 13. Чем выше итоговый балл, тем выше вероятность того, что роды начнутся самостоятельно или будут успешными при стимуляции.

Тактика ведения переношенной беременности

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, тактика ведения переношенной беременности включает:

1. Наблюдение и мониторинг

• С 41-й недели — регулярные (не реже двух раз в неделю) обследования состояния плода, плаценты.
• С 42-й недели — ежедневный мониторинг, решение вопроса о родоразрешении.⁵

2. Выбор метода родоразрешения

• Стимуляция родов при зрелой шейке матки.
• Подготовка шейки матки с использованием простагландинов или механических методов при ее незрелости.
• Кесарево сечение по акушерским показаниям, а также если стимуляция неэффективна.⁶

Стимуляция родов

Стимуляция родов — искусственное инициирование или усиление родовой деятельности у женщины, у которой нет признаков активных схваток, но есть показания к началу родов (например, переношенная беременность, хроническая гипоксия плода, гестоз).

Ниже — подробный разбор всех основных видов стимуляции родов, основанный на международных рекомендациях, а также клинических рекомендациях Минздрава РФ (Приказ №1130н от 2020 года и клинических рекомендаций «Нормальная беременность»).

Методы делятся на медикаментозные и механические. Для проведения стимуляции родов обязательно находиться в стационаре, где возможен постоянный мониторинг состояния плода, прогресса родовой деятельности, а также возможно экстренное кесарево сечение.

Выбор метода зависит:

• от состояния шейки матки (по шкале Бишопа);
• срока беременности;
• состояния плода (оценивают по КТГ, допплерометрии);
• акушерской ситуации (количество вод, предлежание, размеры плода);
• истории родов (например, после предыдущего кесарева сечения).

Разберем подробнее каждый из методов стимуляции родовой деятельности. 

1. Подготовка шейки матки (при незрелой шейке)

Перед началом стимуляции проводится оценка по шкале Бишопа (оценка зрелости шейки матки). Если балл меньше 6, шейке необходимо помогать «созревать». Для этого используют:

• простагландины (гель, таблетки, вагинальные формы);
• механическое расширение (баллонные катетеры, например катетер Фолея).

2. Индукция родовой деятельности (при зрелой шейке матки) следующими способами:

• амниотомия (вскрытие плодного пузыря): применяется только при доношенной беременности, готовой шейке;
• окситоцин (капельно внутривенно): приводит к ритмичным схваткам, проводится под постоянным контролем КТГ (кардиотокографии).

Существуют также альтернативные вспомогательные методы, например стриппинг плодных оболочек — механическое отделение нижнего полюса плодного пузыря, которое проводят во время влагалищного осмотра. Это может стимулировать выработку простагландинов.

К стимуляции родов также есть противопоказания: 

• предлежание плаценты;
• поперечное положение плода;
• признаки дистресса плода — замедление или, наоборот, ускорение сердечного ритма;
• узкий таз — когда анатомически невозможны роды через естественные родовые пути;
• предыдущие рубцы на матке (например, после кесарева) — это не строгое противопоказание, но при нем не все методы стимуляции допустимы.

Переношенная беременность — состояние, нуждающееся в тщательном наблюдении, взвешенном подходе со стороны медицинских специалистов. Хотя многие дети, рожденные после 41 недели, появляются на свет здоровыми, с увеличением срока гестации повышаются риски осложнений. Важно понимать, что переношенность — не просто продолжение беременности за пределами предполагаемого срока, а возможный сигнал о нарушении естественного хода родов.

Своевременная диагностика, регулярные осмотры, оценка состояния плода, матери позволяют минимизировать возможные риски, принять взвешенное решение — выжидать или стимулировать роды. Важен индивидуальный подход: каждый случай уникален, стратегия ведения беременности должна учитывать общее состояние женщины, готовность родовых путей, результаты УЗИ, КТГ, а также предпочтения будущей матери.⁸